2021년 6월 29일 금융감독원은 보도자료를 통해서 2021년 7월 1일부터 제4세대 실손의료보험이 출시된다고 발표하였습니다. 주요 내용으로 자기부담율의 증가와 보험료의 기존 실손보험보다 낮아진 저렴한 보험료로 상품구조를 합리적으로 개편하였다고 하였으며 기존 실손보험 가입자들도 4세대 실손보험으로 쉽게 전환할 수 있게 하였다고 합니다. 그러면 어떠한 부분이 달라지고 변하였는지를 알려드리겠습니다.
4세대 실손보험 출시 배경
1999년 실손보험을 첫 설계 및 판매 후 20년간 국민의 3,900만명(2020년말 기준)이 가입하여 국가의료보험 다음으로 필수 되었으며 국민의 의료비 부담을 낮추고 보장은 더 좋게 하는 과정에서 보험사의 손해율이 높아지고 보험료가 올라가게 되어 보험사의 실비운영에 어려움이 있었다고 합니다. 그래서 병원에 자주 가지 않는 실비 가입자는 보험료를 적게 납부하고 병원에 자주 가는 실손 가입자는 본인의 병원이용량에 맞게 보험료를 더 부담하게 하여 의료 혜택과 보험료 부담을 형평성에 맞게 될 수 있도록 개편하였다고 합니다.
달라진 주요 보장내용
4세대 실손의료보험의 급여부분을 보장해 주는 주계약과 비급여 부분을 보장해 주는 특약을 전부 가입한다면 3세대 실손보험과 동일하게 대다수의 상해와 질병 치료비를 보장받을 수 있다고 합니다. 또한 상해와 질병으로 입원과 통원에 대해 연간 보장한도를 기존 3세대 상품과 유사하게 급여 5천만원과 비급여 5천만원으로 총 1억원으로 책정하였다고 합니다.
| 급여 확대되고 비급여 축소로 보장범위를 변경 |
| 1. 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 급여 보장 확대 |
| - 불임관련 질환은 보험가입일 2년후부터 급여 항목 보장(전액본인부담금 제외) |
| - 선천성뇌질환은 태아일 때 가입된 경우 급여 항목 보장 |
| - 피부질환은 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분 보장 |
| 2. 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해 보장 제한 |
| - 도수치료는 10회시마다 병적완화 효과 등 확인시 연간 최대 50회 보장 |
| - 영양제, 비타민은 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장 |
비급여를 특약으로 분리하고 보험료를 차등하게 적용(할인 / 할증)
3세대 실손보험의 경우 주계약에 급여와 비급여가 함께 있던 것을 4세대 실손보험에서는 주계약은 급여로 특약은 비급여로 완전히 분리하였으며 이로인해 각각의 손해율에 따라 보험료가 무엇 때문에 인상하는지를 명확하게 알 수 있게 하였답니다. 또한 보험 가입자들 간에 형평성 문제 해소를 위하여 비급여 항목 이용량과 연계하여 보험가입자 간에 보험료를 다르게 적용한다고 합니다.
| 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분(직전 1년간 비급여 보험금 지급액) |
| 1단계 (할인) : 5% 내외 |
| 2단계 (유지) : 0원 초과 ~ 100만원 미만 |
| 3단계 (할증 100%) : 100만원 이상 ~ 150만원 미만 |
| 4단계 (할증 200%) : 150만원 이상 ~ 300만원 미만 |
| 5단계 (할증 300%) : 300만원 이상 |
의료취약계층보호 및 할인제도
계속적으로 치료가 필요한 의료취약계층을 위하여 암과 같은 중증질환의 치료를 위해서 새로운 의료기술 등에 여러 비급여를 이용할 수 있게 보험료의 차등 적용에서 제외하였다고 합니다.
- 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)
- 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매 / 뇌혈관성 질환 등)
3세대 상품에 있었던 무사고 할인제도는 유지하여 비급여 5등급 구분 중에 1단계인 할인과 중복 적용받을 수 있다고 합니다. 조건은 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령 시이며 1년간 보험료의 10%를 할인해 주는 제도라고 합니다.
| 보험료 할인적용 예시 (실손 보험금 미수령 조건) |
| 가입 후에 1년이내 - 비급여 1단계 할인 미적용 + 무사고 할인 제도 미적용 |
| 가입 후에 2년이내 - 비급여 1단계 할인 5%이내 적용 + 무사고 할인 제도 미적용 |
| 가입 후에 3년이내 - 비급여 1단계 할인 5%이내 적용 + 무사고 할인 제도 10% 적용 |
자기부담비율 및 재가입주기
필요이상 과하게 병원이용을 낮추기 위해서 자기부담비율을 3세대 실손보다 높였다고 합니다. 또한 3세대 실손보험에서는 재가입주기가 15년이었으나 4세대 실손보험에서는 5년으로 단축되었으며 재가입 시는 별도 심사 없이 되고 재가입 시점을 놓쳐도 기존 실손보험으로 계약이 연장된다고 합니다.
| 4세대 실손 자기부담비율 |
| 급여 : 20% |
| 비급여 : 30% |
| (병원 / 의원급) 통원 급여 공제금액 : 최소 1만원 |
| (상급 / 종합병원) 통원 급여 공제금액 : 최소 2만원 |
| 통원 비급여 : 최소 3만원 |
신규로 가입 방법
1. 보험회사 방문 또는 고객센터로 문의
2. 보험다모아 사이트 이용
3. 보험설계사에게 문의
4세대 실손으로 전환
기존 실비를 유지하고 있는 가입자 중에 보험료가 부담되어 저렴한 4세대로 바꾸고 싶은 경우에 심사 절차를 간소화하여 누구든지 쉽게 전환할 수 있다고 하며 일부 사항을 외에는 별도로 심사를 받지 않아도 4세대 실손으로 전환할 수 있고 전환 후에도 6개월 이내 보험금을 수령하지 않았다면 전환을 철회하고 예전 가입 실비로 돌아갈 수 있다고 합니다. 또한 3세대 실손에서 무사고 할인 적용을 위하여 무사고 기간을 인정받을 수 있고 이미 무사고 할인을 적용받고 있었다면 전환시점부터 1년간 다시 할인을 받을 수 있다고 합니다.
| 심사대상 |
| 1. 보장종목 확대시 |
| - 상해 => 상해 + 질병 |
| - 질병 => 질병 + 상해 |
| 2. 신규로 보장확대된 질환 중에서 심사가 필요하다고 인정된 경우 |
| - 직전 1년간 정신질환 치료이력이 있는 경우 |
| 3. 전환을 철회 했다가 다시 전환하는 경우 등 |
전환하는 방법
1. 보험회사의 고객센터로 문의
2. 보험대리점 및 담당 설계사에게 연락하여 신청
4세대 실손 장단점
| 장점 | 단점 |
| 보험료가 기존 실손보다 10 ~ 70% 저렴하다. | 자기부담금이 높다. |
| 1년간 청구이력이 없으면 5% 이내로 할인받을 수 있다. | 보장성이 기존 실손보다 낮다. |
| 무사고 할인 제도의 10%할인과 중복 할인이 가능하다. | 비급여 치료가 많을 경우 보험료가 대폭 상승한다. |
각보험사 4세대 실손 공통내용
지금까지 4세대 실손보험에 대해 알아봤으며 4세대가 나오게 된 배경과 주요내용 그리고 기존 실비에서 전환하는 방법 등을 소개해드렸습니다. 마지막으로 각보험사의 공통되는 4세대 실손 보장내용을 표로 작성하였으니 많은 참고되시길 바랍니다. (자세한 사항은 각보험사 약관을 꼭 확인하셔야 합니다.)
| 4세대 실손 | 보장내용 | ||
| 주계약(급여) | 상해(급여) | 입원/통원 합산 연간 5천만원 이내 | |
| 단, 통원은 1회당 20만원 이내 | |||
| 질병(급여) | 입원/통원 합산 연간 5천만원 이내 | ||
| 단, 통원은 1회당 20만원 이내 | |||
| 특약(비급여) | 상해(비급여) | 입원/통원 합산 연간 5천만원 이내 | |
| 단, 통원은 1회당 20만원 이내 및 연간 100회 | |||
| 질병(비급여) | 입원/통원 합산 연간 5천만원 이내 | ||
| 단, 통원은 1회당 20만원 이내 및 연간 100회 | |||
| 일부제한(비급여) | 도수치료 | 연간 350만원 이내(50회 제한) (도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 각횟수 합산) |
|
| 체외충격파치료 | |||
| 증식치료 | |||
| 주사료 | 연간 250만원(50회 제한) | ||
| 자기공명영상진단 | 연간 300만원 | ||
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